Prestaciones que deben ser cubiertas por las obras sociales

¿Qué prestaciones deben ser cubiertas por las obras sociales y prepagas a favor de las personas con capacidades diferentes?

Es muy común desconocer cuales son las prestaciones básicas que deben prestar las obras sociales y empresas de medicina privada en personas con capacidades diferentes.
En los artículos 14 a 18 de la Ley 24.901 están claramente enunciadas las prestaciones básicas que debe cubrir la obra social y ellas son:

• Terapias y Rehabilitación: estimulación temprana, psicología, psicopedagogía, fonoaudiología, terapia ocupacional, centro de rehabilitación psicofísica, centro educativo terapéutico, rehabilitación motora, prótesis, descartables, sillas de ruedas, pañales, odontología integral, estudios genéticos y toda otra rehabilitación o terapia.

• Transporte y Educación: Escuela especial como común, y maestro integrador.

• Internación: Hogar, residencia, centro de día.

• Prevención: Estudios de Diagnóstico y control. Estudios que permitan prevenir o detectar tempranamente alguna discapacidad.

• Grupo Familiar: Apoyo psicológico al grupo familiar.

• Otras prestaciones: Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales de la obra social o prepaga.

Cabe resaltar que todas las prestaciones contempladas en la ley deben ser cubiertas tanto por empresas de medicinas prepagas como las obras sociales.
Todos los beneficiarios deben saber que ley 24.901 OBLIGA a las obras sociales a otorgar las prestaciones y en el caso que no tengan en sus listados a los profesionales deben reintegrar el pago de éstas si se realizan por agentes externos, es decir por profesionales que no tengan convenio con la obra social, esto también es aplicable a las empresas de medicina prepaga.

Las obras sociales y las prepagas deben cubrir en un 100% de estas prestaciones: esto significa en SU TOTALIDAD y no una parte.
Es por ello que debe tener presente que sea una obra social o una prepaga deben realizar una COBERTURA INTEGRAL, es decir deben cubrirle todos los gastos.


EN CASO DE QUE NO SE BRINDE COBERTURA TOTAL…

Muchas veces sucede que la obra social o la empresa de medicina prepaga no quiere brindar la cobertura total, con excusas que incumplen con la ley.

El Estudio APROSOFF - JUÁREZ le brinda el asesoramiento jurídico e intima a las mismas en forma precisa y fehaciente a que lo hagan. Usted debe saber que el reclamo de un derecho legítimo no interrumpe el servicio de salud por parte de la Obra Social o Prepaga.

Si la empresa de medicina prepaga u obra social sigue incumpliendo su prestación, mediante la interposición de una ACCIÓN DE AMPARO se solicita que cumplan con sus obligaciones.

Si la justicia hace lugar a la medida cautelar solicitada en la acción de amparo, se logra que la Obra Social o Prepaga cumpla en forma inmediata.


TRATAMIENTOS NO CONTEMPLADOS

En el caso que solicite la cobertura de tratamientos que no se encuentren contemplados, nuestra jurisprudencia nacional es muy favorable a la protección del derecho a la salud y obliga a Obras Sociales y a las empresas de Medicina Prepaga a cubrir con intervenciones quirúrgicas, cobertura de medicamentos, tratamientos especiales que no se encuentren detallados específicamente.

Ab. Christian Aprosoff
Maestrando en Derecho de Daños
Docente de la Cátedra Bioetica. ATSA

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